Penicilin Allergie.

Wie äußert sich eine Penicillinallergie?

Es ist wichtig, eine vermutete Hypersensitivitätsreaktion bei jeglicher Art von Medikamentenallergie umfassend zu dokumentieren. Viele Patienten geben an, eine Penicillinallergie zu haben, ohne nähere Details zu nennen. Auskunft darüber, ob der Patient wegen einer solchen Reaktion hospitalisiert wurde, kann hilfreich sein. Um die Reaktionsweise und -schwere zu beurteilen, ist es wichtig, die Zeit zwischen der Einnahme des Medikaments und dem Auftreten der ersten Symptome der Reaktion zu berücksichtigen. Man unterscheidet zwischen Soforttyp- und Spättypreaktionen. Wenn man den zeitlichen Verlauf einer Reaktion angibt, kann das bei der Auswahl der erforderlichen Testverfahren helfen. Die Klinik sollte alle objektivierbaren Symptome aufzeichnen, um den Schweregrad einer allergischen Reaktion zu bestimmen. In Notfällen kommt es oft vor, dass nur "Penicillin-Allergie" im Notfallpass vermerkt ist und der Patient sich nicht mehr an seine Reaktion erinnern kann. In solchen Situationen, wenn Antihistaminika und / oder Steroide eingenommen werden oder wenn weitere Abklärungen notwendig sind, kann eine "bed-side"-Abklärung schwierig sein. Eine alleinige Erwähnung von "Penicillin-Allergie" im Allergieausweis reicht nicht aus. Wenn es um Antibiotika-induzierte allergische Reaktionen geht, sind zusätzliche Informationen wie die Indikation der Therapie, bestehende Grundkrankheiten und andere Medikamente wichtig, um eine korrekte Beurteilung durchführen zu können. So können Infekte per se, oft auch erst unter Behandlung mit einem Antibiotikum, mit einem Exanthem einhergehen. Dies tritt bei Kindern häufig auf, insbesondere als Reaktion auf Penicillin. Mögliche Risikofaktoren für eine Penicillin-Allergie sind ein akuter Epstein-Barr-Virus (EBV)-Infekt, eine HIV-Infektion, weibliches Geschlecht, genetische Polymorphismen sowie eine Vorgeschichte mit bereits bestehenden Allergien auf Medikamente.

Welche Symptome zeigt die Soforttyp-Reaktion bei einer Penicillin-Allergie?

Quaddelbildung, Urtikaria, Nesselfieber, Angiödem, Schwellungen an der Haut
Husten, Atemnot, Asthma
Laufende Nase
Anaphylaktischer Schock

Wie wird die Diagnose Penicillin Allergie gestellt?

Um eine mögliche Penicillinallergie zu überprüfen, ist eine standardisierte Hauttestung empfehlenswert. Dabei werden intradermale Tests mit Penicillin in verschiedenen Verdünnungen durchgeführt. Die Tests können sowohl Soforttypreaktionen (innerhalb von 20 Minuten nach der Anwendung) als auch Spättypreaktionen (nach 24-48 Stunden) diagnostizieren.

Um schwere Indexreaktionen zu vermeiden, empfiehlt es sich, vor den Intradermaltests eine Pricktestung mit den entsprechenden Konzentrationen durchzuführen. In manchen Fällen können auch In-vivo-Tests zu systemischen Reaktionen führen, die bis zum Blutdruckabfall und Kollaps reichen. Bei sehr bedrohlichen Spättypreaktionen, wie sie beim DRESS oder beim Steven-Johnson-Syndrom auftreten können, ist im Allgemeinen von einer Intradermaltestung abzusehen, weil es durch dieses Verfahren zu einer "flare-up"-Reaktion kommen kann. In solchen Fällen wird die Epikutan- oder Patchtestung empfohlen. Diese Testmethode wird oft zusammen mit dem Intradermaltest angewendet, um die Sensitivität zu verbessern. Es werden nicht nur das vermutete Penicillin, sondern auch die Haupt- (Penicilloyl-Polylisin, PPL) und Nebenallergendeterminanten («Minor Determinant Mixture», MDM) sowie mögliche kreuzreaktive Betalactame (insbesondere Cephalosporine) getestet. Die kommerziellen PPL- und MDM-Lösungen werden nur zur Überprüfung von Soforttypreaktionen verwendet.

Im Allgemeinen sind Hauttests für Penicillinallergien sehr genau, aber sie können bei sofortigen Reaktionen nur zu etwa 70% und bei späteren Reaktionen nur zu 10-30% empfindlich sein. Wenn der Hauttest negativ ausfällt, kann eine Allergie daher nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden. Wenn zwischen der Allergiereaktion und dem Test einige Zeit vergangen ist, nimmt die Genauigkeit des Tests ab. Es wird empfohlen, eine Abklärung innerhalb der ersten sechs Monate nach einer Reaktion durchzuführen, jedoch nicht früher als vier bis sechs Wochen.

In-vitro Test bei einer Penicillin Allergie

Bei Verdacht auf eine Penicillinallergie werden verschiedene In-vitro-Analysen angeboten, um eine Sensibilisierung nachzuweisen. Allerdings haben alle derzeit verfügbaren serologischen Testmethoden eine geringere Sensitivität als Hauttests und sind daher weniger aussagekräftig als angenommen. Trotzdem können sie als ergänzende Untersuchungen sinnvoll sein. Um festzustellen, ob eine Soforttyp- oder Spättypreaktion auf Penicillin vorliegt, können verschiedene Tests durchgeführt werden. Bei Soforttypreaktionen wird eine Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper auf Penicillin V/G und Amoxicillin durchgeführt sowie der Basophilenaktivierungstest (BAT) mit den kausalen Penicillinen. Bei Spättypreaktionen ist der Lymphozytentransformationstest (LTT) eine Option. Wenn Hauttests nicht eindeutig sind oder nicht durchgeführt werden können und vor allem bei schweren Allgemeinreaktionen, können diese In-vitro-Untersuchungen hilfreich sein.

Provokationstest bei einer Penicillin Allergie

Wenn bei einer Person eine Penicillinallergie vom Soforttyp diagnostiziert wurde, kann eine orale Provokation durchgeführt werden, um alternative Antibiotika zu testen. Zum Beispiel kann bei einer Allergie gegen Amoxicillin ein Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation verabreicht werden, vorausgesetzt es besteht keine Sensibilisierung nach dem Test. Eine weitere Situation, bei der eine Provokationstestung empfohlen wird, ist wenn jemand in der Vergangenheit angegeben hat, eine Penicillinallergie zu haben, aber keine Sensibilisierung nachgewiesen wurde und die Informationen dazu unklar oder aus der Kindheit stammen.
Das Alternativantibiotikum wird dem Patienten unter ärztlicher Kontrolle verabreicht. Zunächst wird eine niedrige Dosis verwendet und das Auftreten von Nebenwirkungen sowie Symptomen sorgfältig überwacht (durch die Aufzeichnung von Vitaldaten, Peak-Flow und Hautzustand). Wenn der Patient keine subjektiven oder objektiven Symptome aufweist, wird die Dosierung in 15- bis 30-Minuten-Intervallen erhöht, bis die beabsichtigte therapeutische Dosis erreicht ist. Eine Provokation sollte vermieden werden, wenn es schwere, lebensbedrohliche Allgemeinreaktionen gibt oder eine Sensibilisierung auf das entsprechende Antibiotikum besteht. Bei einer Spättypreaktion sind Provokationstests in der Regel nicht sinnvoll, da es an Erfahrung mit Dosis und Verabreichungsintervallen fehlt und mögliche Reaktionen erst Tage nach der Provokation auftreten können. Es gibt auch keine spezifischen Gegenmaßnahmen im Falle einer solchen Reaktion.

Risikogruppen bei einer Penicillin Allergie

Wenn du an einer Pollen- oder Nahrungsmittelallergie leidest, kann davon ausgegangen werden, dass es eine relativ große erbliche Komponente gibt. Bei Penicillin- und anderen Arzneimittelallergien ist dies jedoch nach heutigem Kenntnisstand nicht der Fall. Das Risiko, eine Allergie gegen Penicillin zu entwickeln, ist jedoch mit der Häufigkeit der Anwendung verbunden. Das bedeutet, dass bei häufiger Anwendung von Penicillin, vielleicht sogar nur kurzzeitig, die Wahrscheinlichkeit einer Penicillin-Allergie zunimmt.
Es ist nicht ratsam, dass Ärzte Patienten Penicillin oder andere Antibiotika "auf Verdacht" oder "zur Sicherheit" verschreiben, ohne dass die Ursache ihrer Beschwerden bekannt ist. Penicillin ist nur bei bakteriellen Infektionen wirksam, nicht jedoch bei Virusinfektionen. Es ist empfehlenswert, Penicillin nur dann zu verschreiben, wenn die Diagnose dies rechtfertigt.

Gibt es Kreuzreaktionen bei einer Penicillin Allergie?

Die meisten Informationen zur Kreuzreaktivität von Penicillinen mit anderen Betalactamen beziehen sich hauptsächlich auf allergische Reaktionen, die durch IgE vermittelt werden. Es gibt nur wenige Daten zur Kreuzreaktivität bei Spättypreaktionen, die durch T-Zellen vermittelt werden. Penicilline und andere Betalactam-Antibiotika haben zwei ähnliche Bestandteile: den Betalactamring und die Seitenketten. Bei Aminopenicillinen wird die Kreuzreaktivität hauptsächlich durch die Seitenkette verursacht. Einige Betalactam-Antibiotika, insbesondere die Cephalosporine der ersten und zweiten Generation, haben eine identische oder ähnliche Seitenkette wie Aminopenicilline. Je nach Studie werden Kreuzreaktionen zwischen Penicillinen und Cephalosporinen mit einer Rate von 0 bis 10,5% beobachtet. Es gibt Beweise dafür, dass Cephalosporine der dritten Generation, insbesondere solche mit unterschiedlichen Seitenketten, weniger wahrscheinlich zu Kreuzreaktionen führen. Daher können sie in der Regel Patienten mit einer Penicillinallergie verordnet werden. Um sicherzustellen, ob eine Person, die eine Soforttypreaktion auf Penicillin zeigt, Cephalosporine verträgt, sollte eine orale Provokation durchgeführt werden. Wenn eine Person milde Spättypreaktionen auf Penicillin zeigt und negative Hauttests für Cephalosporine vorliegen, ist es möglich, sie direkt mit Cephalosporinen zu behandeln. Es wird empfohlen, Cephalosporine der dritten Generation (und möglicherweise Cefuroxim) als erste Wahl zu verwenden. Obwohl es möglich ist, dass es Kreuzreaktionen zu Carbapenemen gibt, sind diese insgesamt selten und betreffen weniger als 1% der penicillinallergischen Personen. Die erste Dosis sollte ähnlich wie bei der Provokationstestung mittels eines "graded challenge" in Teilgaben verabreicht werden. Es sind bisher keine Kreuzreaktionen zwischen Penicillinen und Monobactamen bekannt.
Wenn eine Penicillinallergie nachgewiesen wurde, wird in der Regel empfohlen, diese Gruppe von Substanzen vollständig zu vermeiden. Wenn jedoch eine dringende Indikation vorliegt (z.B. Behandlung einer Lues oder einer schwangeren Patientin) und die Allergie IgE-vermittelt ist, kann ein entsprechend betroffenes Betalactam-Antibiotikum mit Hilfe eines Desensibilisierungsschemas verabreicht werden. Das bedeutet, dass die Dosis des Antibiotikums langsam erhöht wird, beginnend mit einer sehr niedrigen Konzentration und in einigen Stunden gesteigert wird, um vorübergehend eine Toleranz zu erreichen. Wenn die Medikation gut verträglich ist, kann sie in den gewünschten Dosierungen und Intervallen verabreicht werden, solange das Antibiotikum eingesetzt wird. Allerdings ist bei Spättypreaktionen oder T-Zell-vermittelten Penicillin-Betalaktam-Allergien keine Desensibilisierung möglich.

Wie lange dauern die Symptome einer Penicillin Allergie an?

Wenn eine Soforttypreaktion behandelt wird und alles gut verläuft, sollten die Symptome im Durchschnitt innerhalb von 2-3 Tagen verschwinden. Das gilt auch für gewöhnliche Spättypreaktionen.
Bei der toxisch epidermalen Nekrolyse handelt es sich um eine schwere Arzneimittelreaktion. Deshalb kann es notwendig sein, dass der Patient für eine längere Zeit intensivmedizinisch betreut wird und eine Kortisontherapie erhält, um die Erkrankung starke allergische Reaktion zu behandeln. Leider kann diese Erkrankung, die auch durch Aminopenicilline verursacht werden kann, zum Tod führen.

Welches Antibiotikum, wenn Allergie gegen Penicillin?

Penicilline sind die bevorzugte Wahl für häufige Infektionen und bei bestimmten Infektionen wie einer Bakteriämie mit Staphylococcus aureus kann die Verwendung alternativer Antibiotika weniger effektiv sein. Es ist am besten, bakterielle Infektionen mit Antibiotika mit einem engen Wirkungsspektrum zu behandeln, die speziell gegen die verursachenden Erreger der Krankheit wirksam sind. Allerdings werden häufiger Breitspektrumantibiotika verschrieben.
Es gibt Studien, die zeigen, dass Patienten mit einer Penicillinallergie oft ein anderes Antibiotikum verschrieben bekommen, wie zum Beispiel Fluorchinolone, Clindamycin, Vancomycin oder Makrolide. In diesen Studien wird auch darüber diskutiert, dass die Verwendung solcher alternativen Antibiotika bei Patienten mit Penicillinallergie zu Antibiotikaresistenzen führen kann. Das wirft Probleme bei der Behandlung von Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) oder Clostridium difficile auf.
Eine retrospektive Kohortenstudie mit gematchten Kontrollen hat gezeigt, dass Patienten mit Penicillinallergie im Vergleich zu Patienten ohne Penicillinallergie eine um 14,1% höhere Prävalenz für eine MRSA-Infektion hatten (95% KI: 7,1-21,6%). Gleiches galt für Clostridium difficile-Infektionen, bei denen die Prävalenz um 23,4% höher war (95% KI: 15,6-31,7%), sowie für vancomycinresistente Erreger mit einer um 30,1% höheren Prävalenz (95% KI: 12,5-50,4%). Es wurde gezeigt, dass Patienten, die angeben, eine Betalaktam-Allergie zu haben und auf ein Betalaktam-Antibiotikum verzichten, größere Komplikationen erleiden als Patienten ohne Allergie. Die relevanten Komplikationen waren hauptsächlich unerwünschte Arzneimittelwirkungen (8%) und Rehospitalisierungen (24%). Die adjustierte Odds Ratio betrug 3,18 mit einem 95%-KI von 1,28 bis 7,89. Betalaktam-Antibiotika sind trotzdem das bevorzugte Mittel zur Behandlung. Patienten, die angaben, eine Betalaktamallergie zu haben, aber dennoch mit einem Betalaktam behandelt wurden, zeigten keine höhere Rate an Komplikationen (bereinigter OR 1,33; 95-%-KI: 0,62-2,87). Eine nationale Leitlinie besagt auch, dass die Verringerung von Cephalosporinen und/oder Fluorchinolonen oder ihr Austausch durch Penicilline zur Reduzierung von Infektionen durch Clostridium difficile und wahrscheinlich auch von Infektionen durch multiresistente Erreger beitragen kann.

Fazit

Verschiedene Veröffentlichungen besagen, dass bei vielen Patienten mit einer früheren Penicillinallergie diese nicht bestätigt werden kann und dass diese Personen später mit Penicillin behandelt werden können.
Es gibt einige Patienten mit einer vergleichsweise geringen Anzahl von dokumentierten Penicillinallergien, bei denen möglicherweise aufgrund unzureichender Testsensitivität keine Penicillinallergie nachgewiesen werden kann. Bei der Verabreichung von Penicillin kann es bei diesen Patienten zu einer Reaktion kommen. In schwerwiegenderen Fällen kann eine Anaphylaxie auftreten, die selten tödlich verlaufen kann.
Insgesamt ist das Risiko einer Kreuzallergie sehr gering, selbst wenn bereits eine Penicillinallergie festgestellt wurde. Wenn ein negativer Hauttest vorliegt und es eine entsprechende Indikation gibt, kann auch eine Behandlung mit vorab bestimmten Cephalosporinen in Erwägung gezogen werden.
Es wird allgemein empfohlen, dass man Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel weiter untersuchen lassen sollte. In Bezug auf Penicillinallergien könnte dies dazu führen, dass alternative Antibiotika verwendet werden müssen, die möglicherweise weniger wirksam sind und höhere Nebenwirkungen aufweisen können.
In vielen Fällen würde dies nicht nur eine effektivere Behandlung mit Antibiotika ermöglichen, sondern auch möglicherweise die Anzahl von Infektionen mit Clostridium difficile und vancomycinresistenten Bakterien senken.
Eine Reduktion des Einsatzes von Breitspektrum- und Reserveantibiotika könnte sich positiv auf Antibiotikaresistenzen auswirken und Geld sparen. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Kosten für allergologische Tests berücksichtigt werden müssen.